Brecha eficacia-efectividad en psicoterapia: qué dice la evidencia

Es habitual que un psicólogo lea un metaanálisis con tamaños de efecto robustos para determinada técnica y, al aplicarla en su consultorio, observe resultados más modestos, más lentos o directamente distintos. Esto no significa necesariamente que algo esté “mal hecho”: es la manifestación concreta de lo que en investigación clínica se conoce como brecha eficacia-efectividad (efficacy-effectiveness gap).

La distinción entre eficacia y efectividad no es un tecnicismo académico menor. Determina qué tipo de pregunta responde cada estudio, qué se puede esperar de una intervención en la vida real y, sobre todo, con qué cautela hay que trasladar los hallazgos de un paper a una sesión concreta con un paciente concreto. Entender esta brecha ayuda a leer la literatura con criterio, sin caer ni en el escepticismo total hacia la evidencia ni en la aplicación mecánica de protocolos como si garantizaran un resultado.

En este artículo repasamos qué diferencia a los estudios de eficacia de los de efectividad, por qué se produce la discrepancia entre ambos, y qué implicancias prácticas tiene esto para quienes ejercemos en contextos clínicos reales, con pacientes que rara vez se parecen a la muestra “ideal” de un ensayo controlado.

Eficacia vs. efectividad: dos preguntas distintas

La eficacia responde a la pregunta “¿puede funcionar esta intervención bajo condiciones óptimas y controladas?”. La efectividad responde a una pregunta diferente: “¿funciona esta intervención en las condiciones habituales de la práctica clínica?”. Son preguntas complementarias, pero no intercambiables (Groenwold, 2021).

¿Qué mide un ensayo de eficacia?

Los ensayos clínicos aleatorizados (RCT) que sustentan buena parte de la psicoterapia basada en evidencia suelen compartir un diseño con características particulares:

• Criterios de inclusión y exclusión estrictos, que dejan afuera a pacientes con comorbilidad significativa, riesgo suicida activo o consumo problemático de sustancias.
• Protocolos manualizados aplicados con alta fidelidad, muchas veces bajo supervisión intensiva y con terapeutas entrenados específicamente para ese estudio.
• Número acotado de sesiones y seguimiento estructurado, con instrumentos de medición estandarizados.
• Comparación con un grupo control o con otra intervención, bajo asignación aleatoria.

Este diseño maximiza la validez interna: si aparece un efecto, es razonable atribuirlo a la intervención y no a variables externas. Pero esa misma rigurosidad reduce la validez externa, es decir, la capacidad de generalizar el hallazgo a la variedad de pacientes y contextos que se presentan fuera del estudio (Efficacy, Effectiveness, and the Clinical Utility of Psychotherapy Research, 2013).

¿Qué mide un estudio de efectividad?

Los estudios de efectividad, en cambio, se realizan en contextos naturalísticos: servicios de salud, consultorios privados, dispositivos comunitarios. Incluyen pacientes con comorbilidad real, terapeutas con estilos y niveles de entrenamiento heterogéneos, y una adherencia al protocolo que suele ser más flexible. Su fortaleza es la validez externa: lo que muestran es más representativo de lo que ocurre en la práctica cotidiana, aunque a costa de mayor variabilidad y menor control de variables confundentes (Groenwold, 2021).

Por qué se abre la brecha

Poblaciones distintas

Los pacientes de un RCT no son un espejo de los pacientes que llegan a consulta. La exclusión de casos complejos —comorbilidad, riesgo, consumo, contextos socioeconómicos adversos— genera muestras más homogéneas y, en general, con mejor pronóstico basal. Cuando la misma técnica se aplica a poblaciones más heterogéneas, es esperable que el efecto promedio se atenúe.

Condiciones de aplicación

La fidelidad al protocolo en un ensayo suele sostenerse con supervisión constante, listas de verificación y entrenamiento específico. En la práctica habitual, el terapeuta adapta, combina enfoques, responde a imprevistos clínicos y trabaja con una carga de casos que no siempre permite la misma dedicación por paciente. Esta diferencia en el “cómo se aplica” la intervención es una de las causas centrales señaladas al describir el fenómeno en investigación clínica en general, no solo en psicoterapia (Groenwold, 2021).

El problema de la medición

Otra fuente de discrepancia, menos discutida, es conceptual: los instrumentos que usamos para medir “mejora” en investigación no siempre capturan lo que la teoría clínica considera cambio relevante. Cuando existe una desconexión entre los constructos teóricos de un modelo terapéutico y las escalas que se emplean para operacionalizar el resultado, los efectos que se reportan en un RCT pueden no reflejar adecuadamente lo que sucede —o no sucede— en la práctica real (Hawkins & Meier, 2026). Esta “brecha teoría-medición” complica todavía más la traducción de hallazgos de investigación a decisiones clínicas concretas.

Lo que muestra la evidencia disponible por modelo terapéutico

La revisión de estudios de eficacia y efectividad en psicoterapia psicodinámica ilustra bien el fenómeno: al comparar ensayos controlados con estudios naturalísticos del mismo enfoque, se observan patrones de resultado distintos, lo que llevó a cuestionar en qué medida los hallazgos de los ensayos controlados son representativos de lo que ocurre en la práctica clínica habitual con ese modelo (Leichsenring, 2009). Es importante señalar que se trata de una revisión narrativa centrada en un único enfoque, sin metaanálisis cuantitativo unificado ni evaluación formal de riesgo de sesgo, por lo que sus conclusiones deben tomarse como orientativas y no como una cuantificación precisa de la magnitud de la brecha.

Este patrón —eficacia demostrada en condiciones controladas, con resultados menos claros o más heterogéneos en la práctica real— no es exclusivo de un modelo teórico. Es consistente con la discusión conceptual más amplia sobre por qué la evidencia de eficacia no garantiza efectividad clínica (Efficacy, Effectiveness, and the Clinical Utility of Psychotherapy Research, 2013).

Los ensayos pragmáticos como puente

Una de las respuestas metodológicas a esta brecha son los ensayos clínicos pragmáticos, diseñados específicamente para reducir la distancia entre eficacia y efectividad. A diferencia del RCT clásico, estos estudios:

• Incluyen criterios de elegibilidad más amplios, más parecidos a la población clínica real.
• Permiten mayor flexibilidad en la aplicación de la intervención, más cercana a la práctica habitual.
• Se realizan en los mismos entornos donde se brindará el tratamiento (servicios de salud, consultorios), no en centros de investigación especializados.
• Priorizan desenlaces relevantes para la toma de decisiones clínicas y de gestión de servicios, no solo la demostración de un mecanismo de acción.

Este enfoque no reemplaza al RCT clásico, sino que lo complementa: mientras el ensayo de eficacia responde si una intervención puede funcionar, el ensayo pragmático aporta información sobre si funciona en las condiciones en que efectivamente se va a implementar (Groenwold, 2021).

Implicancias para la práctica clínica

Ninguna de estas consideraciones invalida el valor de la evidencia de eficacia como punto de partida. Sí sugiere algunas precauciones útiles al leer literatura y al tomar decisiones clínicas:

• Revisar los criterios de inclusión/exclusión del estudio original antes de asumir que sus resultados aplican directamente al paciente que se tiene delante.
• Sostener seguimiento sistemático del progreso individual en la propia práctica, en lugar de asumir que el efecto promedio reportado en la literatura se replicará automáticamente. Herramientas como el índice de cambio fiable y los diseños N-de-1 permiten evaluar si un paciente concreto está mejorando, más allá de lo que indique el promedio poblacional de un ensayo.
• Incorporar feedback continuo del paciente durante el tratamiento, como el que proponen los sistemas de feedback informado (ORS/SRS), que funcionan como un correctivo frente a la variabilidad clínica que los RCT no capturan.
• Mantener cautela ante metaanálisis con tamaños de efecto llamativos, considerando también el sesgo de publicación, que puede inflar artificialmente la evidencia de eficacia disponible.
• Entender la adaptación clínica del protocolo (dentro de límites razonables) no como una desviación de “lo correcto”, sino como una respuesta necesaria a la diferencia entre el paciente promedio del ensayo y el paciente real de la consulta.

Conclusiones

La brecha eficacia-efectividad no es un defecto de la investigación en psicoterapia, sino una consecuencia lógica de que eficacia y efectividad responden preguntas distintas, con diseños distintos, sobre poblaciones distintas. Los RCT aportan validez interna y permiten aislar el efecto de una técnica; los estudios naturalísticos y los ensayos pragmáticos aportan validez externa y permiten estimar qué ocurre cuando esa técnica se aplica en la variedad y complejidad de la práctica real.

Para el trabajo clínico cotidiano, la implicancia práctica es doble: por un lado, seguir apoyándose en la evidencia de eficacia como referencia razonable sobre qué intervenciones tienen mayor probabilidad de ser útiles; por otro, no perder de vista que esa evidencia describe un promedio bajo condiciones controladas, y que el seguimiento individualizado del progreso de cada paciente sigue siendo insustituible para saber si el tratamiento está funcionando en ese caso particular.

Preguntas frecuentes

¿Significa esto que no hay que confiar en los RCT de psicoterapia?

No. Los RCT siguen siendo la mejor herramienta disponible para establecer si una intervención puede producir un efecto causal bajo condiciones controladas. La cuestión no es descartarlos, sino interpretarlos con las limitaciones adecuadas respecto de su generalización a la práctica real.

¿Los estudios de efectividad son menos rigurosos que los RCT?

Tienen un tipo distinto de rigor. Sacrifican control de variables confundentes para ganar representatividad de la práctica clínica real. Ambos tipos de diseño son necesarios y se complementan.

¿Cómo puedo saber si un tratamiento “eficaz” va a funcionar con mi paciente?

No hay garantía a priori. La estrategia más razonable es combinar la evidencia disponible como punto de partida con monitoreo sistemático del progreso individual durante el tratamiento, ajustando el rumbo según la respuesta real del paciente.

Referencias

1. No especificado (capítulo editado). (2013). Efficacy, Effectiveness, and the Clinical Utility of Psychotherapy Research. En The Art and Science of Psychotherapy. https://doi.org/10.4324/9780203943427-12
2. Groenwold, R. H. H. (2021). The efficacy-effectiveness gap. En Pragmatic Randomized Clinical Trials. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-817663-4.00024-6
3. Leichsenring, F. (2009). Psychodynamic Psychotherapy: A Review of Efficacy and Effectiveness Studies. En Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy. https://doi.org/10.1007/978-1-59745-444-5_1
4. Hawkins, R. & Meier, S. (2026). The Theory–Measurement Gap and Why It Matters. En Healing Outcomes. https://doi.org/10.1007/978-3-032-33611-8_2