Deterioro en psicoterapia: prevalencia, riesgos y detección

Durante décadas, la investigación en psicoterapia se concentró casi exclusivamente en demostrar eficacia: qué funciona, para quién y en qué condiciones. El reverso de esa pregunta —qué pacientes empeoran, se estancan o sufren efectos no deseados a causa del tratamiento— recibió mucha menos atención. Algunos autores lo han llamado directamente un “tabú” dentro del campo, en parte porque reconocer que la terapia puede dañar entra en tensión con la identidad profesional de quienes la practicamos.

Sin embargo, el deterioro clínico durante el tratamiento psicológico es un fenómeno real, documentado y con consecuencias concretas para los pacientes y para la credibilidad de la disciplina. Entender su prevalencia aproximada, los factores que lo favorecen y las formas de detectarlo temprano no es un ejercicio académico: es una responsabilidad clínica básica, tan relevante como conocer los criterios de eficacia de una técnica.

En este artículo repasamos qué dice la evidencia disponible sobre efectos negativos y deterioro en psicoterapia, con foco en los hallazgos de revisiones sistemáticas recientes, y proponemos un marco práctico para incorporar su monitoreo en la tarea clínica cotidiana.

Qué entendemos por deterioro y efectos negativos

No existe todavía un consenso terminológico unificado en el campo, lo que complica tanto la investigación como la práctica. En términos generales se distinguen tres conceptos relacionados pero no idénticos:

• Deterioro: empeoramiento de los síntomas o del funcionamiento del paciente respecto de su línea de base, medido habitualmente mediante instrumentos estandarizados a lo largo del tratamiento.
• Efectos negativos o no deseados: consecuencias adversas de la terapia que no necesariamente se traducen en empeoramiento sintomático, pero que generan malestar, dependencia inadecuada del terapeuta, deterioro de relaciones externas, estigmatización o pérdida de tiempo y recursos.
• Eventos adversos: un término tomado de la investigación biomédica para describir sucesos dañinos relacionados temporalmente con la intervención, sin que necesariamente exista una relación causal demostrada.

Esta falta de definiciones compartidas no es un detalle menor: una revisión sistemática centrada específicamente en cómo los protocolos de investigación definen y evalúan estos eventos adversos y efectos nocivos encontró una variabilidad considerable en los criterios utilizados, lo que dificulta comparar resultados entre estudios y, por extensión, estimar con precisión cuán frecuente es el problema.

Prevalencia: lo que dice la evidencia

La revisión sistemática de Gök y Yorulmaz (2021) sobre el tabú de los efectos negativos en psicoterapia aborda justamente esta paradoja: a pesar de la relevancia clínica evidente del tema, históricamente ha sido poco estudiado, lo que limita cualquier estimación confiable de prevalencia a nivel general.

Un aporte más reciente proviene de Honkalampi, Urhonen y Virtanen (2024), quienes realizaron una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (RCTs) de psicoterapias e intervenciones psicológicas para examinar con qué frecuencia se reportan efectos negativos dentro de ese tipo de estudios. Sus hallazgos aportan evidencia actualizada sobre la prevalencia del fenómeno, pero también señalan un vacío importante: muchos RCTs originales no reportan sistemáticamente estos eventos, lo que sugiere un subreporte estructural en la literatura. En otras palabras, la ausencia de efectos negativos documentados en un estudio no equivale necesariamente a su ausencia real en el tratamiento.

Esta limitación metodológica es clave para la lectura crítica de la evidencia: si los propios ensayos clínicos que evalúan eficacia no incorporan de manera sistemática la medición de daño, cualquier cifra de prevalencia que circule debe tomarse como una aproximación conservadora, probablemente por debajo de la magnitud real del problema.

Factores de riesgo asociados al deterioro

Si bien la evidencia específica sobre factores de riesgo en psicoterapia convive con vacíos metodológicos, es posible organizar los elementos que la literatura señala como relevantes en tres planos complementarios. Vale aclarar que los puntos que siguen son consideraciones clínicas generales, sintetizadas a partir de la práctica y de la literatura del campo en sentido amplio, y no hallazgos empíricos puntuales reportados por un único estudio de los citados en este artículo.

Factores vinculados al paciente

• Severidad clínica elevada o comorbilidad psiquiátrica, que incrementa la vulnerabilidad a fluctuaciones durante el proceso.
• Antecedentes de experiencias traumáticas no procesadas, que pueden reactivarse ante intervenciones que movilizan contenido emocional intenso sin el andamiaje adecuado.
• Expectativas desajustadas respecto del proceso terapéutico, generadas por desinformación o por una psicoeducación insuficiente al inicio del tratamiento.

Factores vinculados al terapeuta y a la relación

• Rigidez técnica: aplicar un protocolo sin ajuste a las particularidades del caso, incluso cuando la evidencia respalda esa técnica en poblaciones generales.
• Rupturas de alianza no reparadas, que pueden erosionar progresivamente el vínculo terapéutico sin que el profesional lo advierta a tiempo.
• Falta de formación o supervisión adecuada para el tipo de problemática abordada, especialmente en intervenciones de alta intensidad emocional.

Factores vinculados al proceso y al contexto

• Ausencia de monitoreo sistemático del progreso, que impide detectar estancamientos o retrocesos antes de que se consoliden.
• Intervenciones de duración o intensidad inadecuadas para la gravedad del cuadro.
• Falta de coordinación con otros actores del tratamiento (médicos, instituciones, red familiar) cuando el caso lo requiere.

Vale aclarar que la revisión de Reitsma y colaboradores (2023) sobre efectos psicológicos del duelo por COVID-19, aunque no se centra en psicoterapia, aporta un marco metodológico útil para pensar cómo identificar correlatos de efectos negativos en poblaciones específicas; su relevancia aquí es indirecta, pero ilustra que los factores de riesgo psicológico suelen ser multidimensionales y no reducibles a una única variable.

Cómo detectarlo a tiempo

Instrumentos de medición disponibles

Una revisión sistemática de Herzog, Lauff, Rief y Brakemeier (2019) examinó específicamente los instrumentos utilizados para evaluar efectos negativos de la psicoterapia. Este trabajo es central para la práctica clínica porque muestra que, aunque el campo todavía carece de estandarización, existen herramientas desarrolladas con ese propósito específico, distintas de las escalas tradicionales de síntomas. Incorporar alguno de estos instrumentos —incluso de forma periódica y no en cada sesión— permite capturar dimensiones que las escalas de resultado habituales no contemplan, como la dependencia excesiva del terapeuta, el deterioro de relaciones externas o la sensación de estancamiento atribuible al proceso mismo.

Señales clínicas de alerta

• Ausencia de cambio o empeoramiento sostenido en mediciones de síntomas durante varias sesiones consecutivas.
• Aumento de la evitación hacia el espacio terapéutico (cancelaciones frecuentes, llegadas tarde reiteradas, silencios prolongados nuevos).
• Comentarios directos o indirectos del paciente sobre sentirse peor, incomprendido o invalidado.
• Rigidización de la relación terapéutica: menor espontaneidad, aumento de la complacencia o, por el contrario, confrontaciones recurrentes.
• Impacto negativo visible en el funcionamiento fuera de sesión (laboral, vincular, familiar) que coincide temporalmente con el proceso terapéutico.

La detección de rupturas tempranas en el vínculo es una pieza clave de este monitoreo; para profundizar en marcadores concretos de retirada y confrontación, puede resultar útil revisar nuestra guía sobre reparación de rupturas en la alianza terapéutica.

Monitoreo sistemático del progreso

Más allá del juicio clínico, la literatura sobre medición de resultados respalda la incorporación de sistemas de feedback continuo como complemento —nunca como sustituto— de la evaluación clínica. El uso de escalas breves de resultado y de alianza en cada sesión permite identificar trayectorias de no respuesta o deterioro con mayor anticipación que la observación clínica aislada. Si te interesa implementar este tipo de monitoreo, en el blog desarrollamos en detalle el uso de la ORS y la SRS dentro del feedback-informed treatment, así como el uso del índice de cambio fiable (RCI) en diseños N-de-1 para evaluar el progreso de un paciente individual con criterios estadísticos claros.

Qué hacer cuando se detecta deterioro

Detectar una señal de alerta no equivale a interrumpir automáticamente el tratamiento, pero sí obliga a una revisión activa del caso. Algunas acciones razonables incluyen:

1. Revisar la formulación clínica original: ¿sigue siendo válida a la luz de la información acumulada?
2. Conversar explícitamente con el paciente sobre la percepción de estancamiento o empeoramiento, evitando la actitud defensiva.
3. Considerar supervisión o consulta con un colega, especialmente cuando el deterioro persiste a pesar de ajustes técnicos.
4. Evaluar si corresponde una derivación o un cambio de abordaje, comunicándolo de manera cuidadosa.
5. Documentar el proceso de revisión en la historia clínica, como parte del estándar de cuidado profesional.

Cuando la situación requiere comunicar al paciente que el proceso no está avanzando como se esperaba, puede ser de ayuda nuestra guía sobre cómo comunicar el estancamiento terapéutico y derivar con el protocolo SPIKES.

Conclusiones

El deterioro y los efectos negativos en psicoterapia constituyen un fenómeno real, aunque todavía insuficientemente sistematizado en la investigación. La evidencia disponible —marcada por revisiones que señalan tanto la escasez histórica de estudios como el subreporte en los ensayos clínicos existentes— no permite ofrecer cifras de prevalencia precisas y generalizables, pero sí deja en claro que la ausencia de reporte no equivale a ausencia del problema.

Para la práctica clínica, esto se traduce en una recomendación concreta: no asumir que la terapia es inocua por definición, incorporar instrumentos de monitoreo específicos además de las escalas de síntomas habituales, y mantener una actitud de revisión activa frente a señales de estancamiento o empeoramiento. La estandarización de definiciones y de herramientas de medición sigue siendo una tarea pendiente del campo, pero mientras ese consenso se consolida, la vigilancia clínica individual sigue siendo la primera línea de detección temprana.

Preguntas frecuentes

¿Todo empeoramiento durante la terapia significa que el tratamiento está fallando?

No necesariamente. Algunos procesos terapéuticos implican fluctuaciones esperables, especialmente en fases de movilización emocional o de exposición a contenidos evitados. La diferencia clave está en si ese empeoramiento es transitorio y funcional al proceso, o sostenido y sin dirección hacia un cambio posterior. El monitoreo sistemático ayuda a distinguir ambos escenarios.

¿Existen escalas específicas para medir efectos negativos, distintas de las escalas de síntomas?

Sí. La revisión de Herzog y colaboradores (2019) identifica instrumentos desarrollados específicamente para este fin, que evalúan dimensiones como dependencia del terapeuta o impacto negativo en el entorno del paciente, complementando —no reemplazando— las escalas tradicionales de resultado clínico.

¿Por qué es tan difícil estimar la prevalencia real del deterioro en psicoterapia?

Principalmente por la falta de definiciones consensuadas y por el subreporte en los estudios clínicos, incluidos los ensayos controlados aleatorizados. Esto fue señalado tanto por revisiones centradas en el tema como “tabú” histórico como por trabajos más recientes que analizaron la frecuencia de reporte en RCTs.

Referencias

1. Gök, E., & Yorulmaz, O. (2021). The Taboo in Psychotherapy: A Systematic Review of Negative Effects. Klinik Psikoloji Dergisi. https://doi.org/10.5455/kpd.26024438m000045
2. Honkalampi, K., Urhonen, H.-R., & Virtanen, M. (2024). Negative effects in randomized controlled trials of psychotherapies and psychological interventions: A systematic review. Psychotherapy Research. https://doi.org/10.1080/10503307.2024.2301972
3. Supplemental Material for Defining and Assessing Adverse Events and Harmful Effects in Psychotherapy Study Protocols: A Systematic Review (2022). Psychotherapy. https://doi.org/10.1037/pst0000359.supp
4. Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeier, E.-L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and Behavior. https://doi.org/10.1002/brb3.1447
5. Reitsma, L., Killikelly, C., Müller, H., Larsen, L., Boelen, P., & Lenferink, L. (2023). Prevalence and correlates of positive and negative psychological effects of bereavement due to COVID-19: A living systematic review. F1000Research. https://doi.org/10.12688/f1000research.130397.1