Las alucinaciones auditivas persecutorias o insultantes figuran entre las experiencias más angustiantes que puede atravesar una persona con un trastorno del espectro psicótico. Aunque el tratamiento antipsicótico sigue siendo la base del abordaje, una proporción considerable de pacientes continúa escuchando voces de manera persistente a pesar de una adherencia farmacológica adecuada. Ese remanente clínico —las llamadas alucinaciones resistentes a la medicación— es el terreno donde se desarrollaron las intervenciones psicológicas específicas para voces, entre ellas la AVATAR Therapy.
A diferencia de otras terapias para psicosis centradas en la reestructuración cognitiva general, la AVATAR Therapy propone un trabajo directo con la relación que la persona mantiene con su voz, utilizando software de digitalización de voz y rostro para crear una representación visual y auditiva del persecutor. Este artículo resume el protocolo clínico de la intervención y revisa la evidencia disponible hasta el ensayo de fase 2/3 conocido como AVATAR2, publicado en 2024.
Es importante aclarar desde el inicio que esta es una intervención psicológica especializada, que requiere formación específica, equipamiento tecnológico y, en la mayoría de los protocolos estudiados, trabajo en equipo con el tratamiento psiquiátrico de base. No sustituye ninguna indicación farmacológica ni constituye una guía de tratamiento para casos individuales.
¿Qué es la AVATAR Therapy?
La AVATAR Therapy fue diseñada originalmente como una intervención breve para personas con alucinaciones auditivas verbales persistentes, especialmente de contenido persecutorio o amenazante. Su característica distintiva es la creación colaborativa de un avatar digital: junto con el terapeuta, el paciente construye una imagen y una voz que representen a la entidad que percibe como su perseguidor o perseguidores.
Mediante un software de transformación de voz en tiempo real, el terapeuta —ubicado en una sala contigua y en comunicación constante con el paciente— puede “hablar” a través del avatar, reproduciendo el tono y el contenido habitual de la voz, y luego salir de ese rol para asistir al paciente a responder, cuestionar o poner límites. El objetivo central no es eliminar la experiencia alucinatoria en sí, sino modificar la relación de poder entre la persona y la voz, favoreciendo respuestas más asertivas y reduciendo la angustia asociada.
Protocolo clínico: fases de la intervención
Fase 1: construcción del avatar
En las primeras sesiones se trabaja en conjunto con el paciente para definir las características visuales y vocales del avatar, basándose en la descripción subjetiva de la voz. Esta etapa tiene valor terapéutico en sí misma, ya que externaliza la experiencia y permite comenzar a observarla con cierta distancia.
Fase 2: diálogo terapéutico asistido
El núcleo de la intervención consiste en sesiones de diálogo estructurado entre el paciente y el avatar, mediadas por el terapeuta. A lo largo de las sesiones se busca que la persona pase de una posición pasiva o sometida frente a la voz hacia intervenciones progresivamente más firmes, cuestionando las afirmaciones del avatar y poniendo en palabras su malestar.
Fase 3: consolidación y generalización
En las sesiones finales se revisan los avances logrados en el diálogo y se trabaja sobre cómo trasladar esa nueva posición —de mayor control percibido— a la vida cotidiana, fuera del dispositivo digital.
El protocolo original de investigación, descrito por Craig y colaboradores en el diseño del primer ensayo controlado aleatorizado, estableció un formato de intervención individual, breve, con sesiones semanales, comparado contra una terapia de apoyo centrada en el paciente como grupo control activo. Este diseño metodológico sentó las bases para los ensayos posteriores, incluido el AVATAR2.
Qué dice la evidencia científica
El ensayo AVATAR2: fase 2/3
El ensayo AVATAR2, publicado en Nature Medicine en 2024, es hasta el momento la evaluación más robusta de esta intervención. Los resultados mostraron que la AVATAR Therapy digital fue eficaz para reducir la angustia asociada a voces persecutorias, con efectos superiores a la terapia de apoyo centrada en el paciente en el seguimiento a 16 semanas. Se trata de un avance relevante porque incorpora un diseño de fase 2/3, con mayor tamaño de muestra y rigor metodológico que los estudios piloto previos.
No obstante, los propios autores señalan limitaciones a tener en cuenta: existió un riesgo de sesgo por la imposibilidad de cegar completamente a los terapeutas respecto de la condición asignada, y todavía se requieren datos de seguimiento a más largo plazo para confirmar si el efecto se mantiene más allá de las 16 semanas evaluadas.
La revisión Cochrane: una mirada más cautelosa
Antes del AVATAR2, la revisión sistemática Cochrane de Aali, Kariotis y Shokraneh (2020) había concluido que la evidencia disponible sobre la AVATAR Therapy era limitada en cantidad y calidad. Si bien los hallazgos resultaban prometedores, los autores consideraron que no alcanzaban para sostener conclusiones definitivas sobre eficacia y seguridad, debido a la escasez de ensayos incluidos, los tamaños de muestra reducidos, el riesgo de sesgo elevado en algunos estudios y la heterogeneidad metodológica entre ellos.
Esta revisión es un punto de referencia importante para contextualizar el entusiasmo que generó posteriormente el AVATAR2: un solo ensayo de mayor envergadura, aunque bien diseñado, no resuelve por sí solo las limitaciones estructurales señaladas por la Cochrane, como la necesidad de réplicas independientes y datos de seguimiento más prolongado.
Comparación con la TCC para psicosis
Un metaanálisis en red publicado por Hsu y colaboradores comparó específicamente la AVATAR Therapy con la terapia cognitivo-conductual para alucinaciones auditivas resistentes a la medicación. Este tipo de diseño permite aportar evidencia comparativa sobre la eficacia relativa entre intervenciones psicológicas especializadas, algo particularmente útil para la toma de decisiones clínicas cuando se dispone de más de una opción basada en evidencia. Los propios autores advierten que las comparaciones indirectas en red pueden verse limitadas por la heterogeneidad entre estudios y las diferencias en los protocolos de intervención utilizados, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela.
El panorama de tratamientos no farmacológicos
Un metaanálisis más amplio de Cobandag y Sigala (2025) situó a la AVATAR Therapy dentro de un panorama comparativo de intervenciones no farmacológicas para alucinaciones auditivas verbales en el espectro de la esquizofrenia. Este tipo de trabajos resulta útil para que los equipos clínicos ubiquen a la AVATAR Therapy entre otras alternativas psicológicas disponibles, aunque los propios autores señalan heterogeneidad en los diseños de los estudios incluidos y posibles diferencias en la calidad metodológica entre las intervenciones comparadas.
Nuevas líneas de desarrollo: AVATAR_VRSocial
Una variante reciente del modelo, denominada AVATAR_VRSocial, amplía el foco terapéutico hacia la interferencia que las voces generan en la vida social cotidiana de personas en etapas tempranas de psicosis. El protocolo de este estudio de factibilidad, publicado en BMJ Open, incorpora elementos de realidad virtual social además del diálogo con el avatar. Al tratarse de un diseño piloto, todavía no existen resultados de eficacia clínica disponibles; su valor actual es metodológico, al sentar las bases para futuros ensayos controlados en esta población específica.
Este tipo de desarrollos tecnológicos en salud mental guarda cierto paralelismo con otras intervenciones basadas en entornos simulados, como se describe en nuestro artículo sobre VRET para fobias específicas, donde la realidad virtual también se utiliza como vehículo de exposición y práctica terapéutica controlada.
Consideraciones para la práctica clínica
- No es un tratamiento de primera línea aislado: la evidencia disponible la posiciona como un complemento especializado, generalmente en personas con voces persistentes a pesar del tratamiento farmacológico.
- Requiere formación y equipamiento específicos: el software de transformación de voz y la estructura de sesiones mediadas requieren entrenamiento dedicado, no son adaptables de forma improvisada a cualquier consultorio.
- Trabajo en equipo: la coordinación con el tratamiento psiquiátrico y, cuando corresponda, con el equipo de salud mental comunitaria es parte habitual de los protocolos estudiados.
- Gestión del malestar durante la sesión: el contacto directo con una representación de la voz puede generar angustia significativa en el momento, por lo que los protocolos incluyen pautas específicas de contención dentro de la propia sesión.
- Consentimiento informado sobre la tecnología utilizada: al tratarse de una intervención con componente digital, es recomendable explicar con claridad en qué consiste el dispositivo antes de iniciar el proceso, en línea con los principios generales que desarrollamos en nuestra nota sobre consentimiento informado en psicoterapia.
Vale la pena señalar también que la incorporación de herramientas digitales en el tratamiento de la psicosis plantea preguntas éticas más amplias sobre el uso de tecnología en contextos de vulnerabilidad clínica, un tema que abordamos con mayor detalle en nuestro artículo sobre chatbots terapéuticos y sus límites éticos.
Conclusiones
La AVATAR Therapy representa una de las líneas de investigación más consolidadas dentro de las intervenciones psicológicas específicas para voces persistentes en psicosis. El recorrido de la evidencia —desde el protocolo original de ensayo controlado hasta los resultados del AVATAR2 en 2024— muestra una trayectoria de maduración metodológica poco frecuente en intervenciones psicológicas emergentes.
Sin embargo, la cautela expresada por la revisión Cochrane de 2020 sigue siendo un marco de referencia válido: un ensayo de mayor calidad no reemplaza la necesidad de réplicas independientes, seguimientos a más largo plazo y comparaciones directas y bien controladas frente a otras intervenciones ya establecidas, como la terapia cognitivo-conductual para psicosis. Los metaanálisis en red y comparativos disponibles aportan información valiosa sobre la eficacia relativa, pero también advierten sobre la heterogeneidad metodológica entre estudios.
Para los equipos clínicos, el mensaje práctico es doble: por un lado, existe una intervención digital con evidencia creciente y prometedora para personas con voces persecutorias resistentes al tratamiento; por otro, su implementación responsable exige formación específica, trabajo interdisciplinario y una lectura honesta de las limitaciones metodológicas que todavía atraviesan este campo de investigación.
Preguntas frecuentes
¿La AVATAR Therapy reemplaza el tratamiento farmacológico?
No. En todos los estudios revisados, la intervención se evaluó como complemento del tratamiento habitual, no como sustituto. Las decisiones sobre medicación corresponden siempre al equipo de psiquiatría tratante.
¿Quién puede implementar este protocolo?
Los ensayos citados fueron conducidos por equipos de investigación con formación específica en la técnica y acceso al software de transformación de voz. No es una intervención que pueda improvisarse sin entrenamiento ni infraestructura adecuada.
¿Es apta para todas las personas con alucinaciones auditivas?
La investigación se centró principalmente en personas con voces persecutorias persistentes, muchas veces resistentes a la medicación. La idoneidad para un caso particular es siempre una decisión clínica individualizada, que excede el alcance de este artículo.
¿En qué se diferencia de la terapia cognitivo-conductual para psicosis?
Mientras la TCC para psicosis trabaja de forma más amplia sobre creencias y afrontamiento, la AVATAR Therapy propone un diálogo directo y mediado tecnológicamente con una representación de la voz. El metaanálisis en red de Hsu y colaboradores ofrece una comparación directa entre ambas aproximaciones, aunque con las limitaciones propias de las comparaciones indirectas.
Referencias
- Garety, P. A., Edwards, C. J., Jafari, H., Emsley, R., Huckvale, M., Rus-Calafell, M., Fornells-Ambrojo, M., Gumley, A., Haddock, G., Bucci, S., McLeod, H. J., McDonnell, J., Clancy, M., Fitzsimmons, M., Ball, H., Montague, A., Xanidis, N., Hardy, A., Craig, T. K. J., & Ward, T. (2024). Digital AVATAR therapy for distressing voices in psychosis: the phase 2/3 AVATAR2 trial. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03252-8
- Aali, G., Kariotis, T., & Shokraneh, F. (2020). Avatar Therapy for people with schizophrenia or related disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011898.pub2
- Hsu, T. W., Liang, C. S., Changchien, T. C., Tseng, P. T., Carvalho, A. F., Stubbs, B., Thompson, T., Böge, K., Hsu, C. W., Yang, F. C., Tu, Y. K., & Lin, Y. H. (2026). AVATAR versus cognitive-behavioral therapy for medication-resistant auditory hallucination: a systematic review and network meta-analysis. Psychological Medicine. https://doi.org/10.1017/S0033291726104127
- Craig, T. K. J., Rus-Calafell, M., Ward, T., Fornells-Ambrojo, M., McCrone, P., Emsley, R., & Garety, P. (2015). The effects of an Audio Visual Assisted Therapy Aid for Refractory auditory hallucinations (AVATAR therapy): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. https://doi.org/10.1186/s13063-015-0888-6
- Cobandag, M., & Sigala, N. (2025). The effectiveness of non-pharmacological treatments for auditory verbal hallucinations in schizophrenia spectrum disorders: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2025.10115
- Rus-Calafell, M., Luker, M., Marzinzik, M., Nguyen, P. M., Schneider, S., Teismann, T., Ehrbar, N., Tas, E., Zhang, X. C., Edwards, C., Huckvale, M., Craig, T. K. J., Garety, P., & Ward, T. (2025). AVATAR Virtual Reality Social therapy (AVATAR_VRSocial) for distressing voices and their interference in social everyday life in early psychosis: protocol of a single-blind parallel group randomised controlled feasibility study. BMJ Open. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2024-098004
