VRET para fobias específicas: evidencia y protocolo clínico

La exposición in vivo es, desde hace décadas, el tratamiento de primera línea para las fobias específicas. Sin embargo, no siempre es accesible, controlable o aceptable para todos los pacientes: pensemos en quien teme volar, en la dificultad de conseguir una araña real en sesión, o en la logística de exponer gradualmente a alguien a una tormenta. La terapia de exposición mediante realidad virtual (VRET, por sus siglas en inglés) surgió como una alternativa que permite recrear estímulos fóbicos de manera controlada, graduada y repetible dentro del consultorio.

En los últimos años la tecnología de VR se abarató y se volvió más liviana, lo que impulsó una ola de investigación clínica comparando su eficacia con la exposición tradicional. Este artículo repasa la evidencia disponible sobre VRET en fobias específicas, discute sus mecanismos y ventajas prácticas, y propone un protocolo de implementación orientado a la práctica clínica cotidiana.

Es importante aclarar desde el inicio que la VRET no reemplaza el juicio clínico ni sustituye la evaluación diagnóstica individual: es una herramienta más dentro del repertorio de intervenciones basadas en exposición, con indicaciones, ventajas y límites específicos que conviene conocer antes de incorporarla al consultorio.

¿Qué es la VRET y por qué se compara con la exposición in vivo?

La VRET consiste en exponer al paciente a estímulos fóbicos generados por computadora, presentados mediante visores de realidad virtual, que simulan de forma inmersiva situaciones como volar, hablar en público, estar en alturas o interactuar con animales. El principio terapéutico subyacente es el mismo que en la exposición in vivo: habituación, extinción del miedo condicionado y modificación de expectativas catastróficas mediante el contacto repetido y graduado con el estímulo temido.

La exposición in vivo sigue siendo considerada el estándar de oro para el tratamiento de fobias específicas en adultos, con una base de evidencia consolidada desde hace más de dos décadas (Choy, Fyer y Lipsitz, 2007). La pregunta clínica relevante no es si la VRET puede reemplazar completamente ese estándar, sino en qué condiciones ofrece una eficacia comparable y qué ventajas prácticas aporta.

Evidencia comparada: ¿qué tan efectiva es la VRET frente al estándar de oro?

Meta-análisis y revisiones sistemáticas

El meta-análisis cuantitativo de Wechsler, Kümpers y Mühlberger (2019), que incluyó únicamente ensayos controlados aleatorizados que comparaban directamente VRET con exposición in vivo en agorafobia, fobia específica y fobia social, encontró que la VRET presenta una eficacia no inferior al estándar in vivo, con indicios de igual o incluso superior eficacia en algunos subgrupos analizados. Este hallazgo es relevante porque se trata de comparaciones head-to-head, no de comparaciones frente a lista de espera.

En una línea similar, la revisión sistemática de Freitas et al. (2021) sobre VRET en distintas fobias específicas confirmó que la intervención es eficaz, bien tolerada por los pacientes y produce resultados clínicos comparables a la exposición in vivo, aunque señaló heterogeneidad en los diseños de estudio y falta de seguimiento a largo plazo en buena parte de los trabajos incluidos.

Por su parte, el meta-análisis de Carl et al. (2019) sobre VRET en trastornos de ansiedad en general —incluyendo fobias específicas— mostró tamaños de efecto significativos frente a condiciones de control (lista de espera o placebo), comparables a los reportados históricamente para la exposición tradicional. Este trabajo aporta una perspectiva más amplia, aunque no todos los estudios incluidos comparaban VRET directamente con exposición in vivo.

Evidencia por tipo de fobia específica

Algunos estudios abordan condiciones puntuales. El ensayo controlado aleatorizado de Gujjar, van Wijk, Kumar y de Jongh (2019) sobre fobia dental en adultos mostró reducciones significativas de los síntomas fóbicos con VRET, sostenidas en el seguimiento, aunque sin comparación directa con exposición in vivo dentro del mismo diseño y con una muestra relativamente pequeña.

El protocolo de Miloff et al. (2016) para fobia a arañas es un ejemplo metodológicamente riguroso de ensayo de no-inferioridad entre una sesión única de VRET gamificada y exposición in vivo tradicional. Al ser un protocolo de estudio, no reporta resultados de eficacia, pero aporta un modelo replicable para el diseño de comparaciones directas en otras fobias.

Limitaciones de la evidencia disponible

Conviene señalar con honestidad las limitaciones que atraviesan este campo: heterogeneidad en el tipo de fobia estudiada, en la tecnología de VR utilizada (desde sistemas de escritorio hasta visores inmersivos modernos) y en los protocolos de exposición aplicados; número limitado de ensayos comparativos directos disponibles; y escasez de datos de seguimiento a largo plazo en varios estudios. Esto no invalida los hallazgos, pero sugiere prudencia al generalizar resultados entre distintos tipos de fobia y distintas tecnologías.

Ventajas prácticas y consideraciones clínicas de la VR

Ventajas frente a la exposición in vivo

• Control graduado del estímulo: permite ajustar intensidad, duración y características del estímulo fóbico con mayor precisión que en el mundo real.
• Accesibilidad: facilita exponer a situaciones difíciles de reproducir in vivo (volar, tormentas, alturas extremas, ciertos animales).
• Confidencialidad y comodidad: la exposición ocurre dentro del consultorio, sin necesidad de traslados ni exposición pública.
• Repetibilidad: el mismo escenario puede reproducirse idénticamente en sesiones sucesivas, lo que favorece la comparación de respuestas.

Consideraciones y límites

La VRET requiere una inversión inicial en equipamiento y, en algunos pacientes, puede generar cibermalestar (mareos, desorientación) que conviene monitorear. Además, la transferencia de lo aprendido en el entorno virtual al contexto real no está garantizada automáticamente: por eso muchos protocolos combinan sesiones de VR con tareas de exposición in vivo graduada como paso posterior. La elección entre VRET y exposición in vivo, o su combinación, debe basarse en la evaluación funcional del caso, las preferencias del paciente y la disponibilidad de recursos, no en una preferencia tecnológica per se.

Protocolo clínico de implementación

1. Evaluación previa

• Confirmar el diagnóstico de fobia específica y descartar comorbilidades que requieran abordaje previo.
• Evaluar la jerarquía de estímulos fóbicos junto con el paciente, tal como se haría para diseñar una exposición in vivo tradicional.
• Indagar antecedentes de cinetosis, epilepsia fotosensible o condiciones que puedan contraindicar el uso de visores de VR, y obtener el consentimiento informado específico sobre el uso de esta tecnología (podés revisar nuestra guía sobre consentimiento informado en psicoterapia para adaptar este punto).

2. Psicoeducación y familiarización

• Explicar el fundamento de la exposición (habituación y extinción del miedo) y el rol específico de la VR como herramienta.
• Realizar una sesión breve de familiarización con el equipo, en un escenario neutro, antes de introducir estímulos fóbicos.

3. Exposición graduada dentro del entorno virtual

• Iniciar con los escalones más bajos de la jerarquía de miedo, ajustando la intensidad del estímulo según el software disponible.
• Monitorear niveles subjetivos de ansiedad (por ejemplo, mediante escalas SUDS) antes, durante y después de cada exposición.
• Permanecer en cada escenario hasta observar una reducción significativa de la ansiedad, siguiendo la misma lógica que en la exposición in vivo.
• Avanzar en la jerarquía solo cuando el nivel de ansiedad se estabilice en niveles bajos de forma consistente.

4. Transferencia al mundo real

• Incorporar, cuando sea posible, tareas de exposición in vivo graduada como complemento o cierre del proceso, para favorecer la generalización de los logros obtenidos en el entorno virtual.
• Revisar con el paciente las diferencias percibidas entre el escenario virtual y las situaciones reales, trabajando expectativas y posibles obstáculos.

5. Seguimiento

• Programar controles a mediano plazo para evaluar mantenimiento de los logros, dado que buena parte de la evidencia disponible tiene seguimientos cortos.
• Registrar sistemáticamente los resultados de cada caso, lo que además contribuye a la práctica basada en evidencia dentro del propio consultorio.

Criterios de indicación y contraindicación orientativos

La VRET puede resultar especialmente indicada cuando el estímulo fóbico es difícil de reproducir in vivo, cuando el paciente prioriza la confidencialidad, o cuando se busca un primer paso motivacional antes de la exposición real. No se recomienda como única vía en pacientes con antecedentes de convulsiones fotosensibles, cinetosis severa no manejable, o cuando el cuadro clínico requiere primero estabilización de comorbilidades más urgentes. Estas son consideraciones generales de orientación clínica y no reemplazan la evaluación individual de cada caso.

Conclusiones

La evidencia comparada disponible hasta el momento sugiere que la VRET no es inferior a la exposición in vivo para el tratamiento de fobias específicas, con algunos indicios de eficacia equivalente o superior en subgrupos puntuales, según el meta-análisis de comparaciones directas más robusto disponible. Los estudios adicionales sobre fobias concretas, como la fobia dental, refuerzan esta tendencia, aunque con limitaciones metodológicas que conviene tener presentes: heterogeneidad tecnológica, muestras acotadas y seguimientos breves.

Para la práctica clínica, esto habilita a considerar la VRET como una alternativa válida —no necesariamente excluyente— a la exposición tradicional, particularmente en escenarios donde esta última resulta logísticamente difícil. Su incorporación exige, sin embargo, un protocolo cuidadoso que contemple evaluación previa, consentimiento informado específico, exposición graduada monitoreada y estrategias explícitas de transferencia al mundo real, siguiendo la misma lógica clínica que sustenta cualquier intervención basada en exposición.

Preguntas frecuentes

¿La VRET reemplaza a la exposición in vivo?

No necesariamente. La evidencia disponible indica eficacia comparable, pero muchos protocolos recomiendan combinarla con exposición in vivo graduada para favorecer la generalización de los logros al contexto real.

¿Qué fobias específicas cuentan con más evidencia sobre VRET?

Las comparaciones directas más sólidas provienen de estudios sobre fobia a las arañas, agorafobia, fobia social y fobia dental, aunque persisten diferencias en la tecnología utilizada entre estudios.

¿Es necesario contar con equipamiento costoso para implementar VRET?

La inversión inicial en visores y software puede ser un obstáculo, pero la tecnología se ha abaratado en los últimos años; la decisión de incorporarla debería basarse en la relación costo-beneficio para el tipo de casos que se atienden habitualmente en el consultorio.

¿Qué pacientes no serían candidatos para VRET?

Personas con antecedentes de convulsiones fotosensibles, cinetosis severa no manejable u otras condiciones médicas que contraindiquen el uso de visores de realidad virtual deberían ser evaluadas cuidadosamente antes de proponer esta modalidad, priorizando siempre el criterio clínico individual.

Referencias

1. Wechsler, T. F., Kümpers, F., & Mühlberger, A. (2019). Inferiority or Even Superiority of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias?—A Systematic Review and Quantitative Meta-Analysis on Randomized Controlled Trials Specifically Comparing the Efficacy of Virtual Reality Exposure to Gold Standard in vivo Exposure in Agoraphobia, Specific Phobia, and Social Phobia. Frontiers in Psychology. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01758
2. Carl, E., Stein, A. T., Levihn-Coon, A., Pogue, J. R., Rothbaum, B., Emmelkamp, P., Asmundson, G. J. G., Carlbring, P., & Powers, M. B. (2019). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Anxiety Disorders. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2018.08.003
3. Freitas, J. R. S., Velosa, V. H. S., Abreu, L. T. N., Jardim, R. L., Santos, J. A. V., Peres, B., & Campos, P. F. (2021). Virtual Reality Exposure Treatment in Phobias: a Systematic Review. The Psychiatric Quarterly. https://doi.org/10.1007/s11126-021-09935-6
4. Miloff, A., Lindner, P., Hamilton, W., Reuterskiöld, L., Andersson, G., & Carlbring, P. (2016). Single-session gamified virtual reality exposure therapy for spider phobia vs. traditional exposure therapy: study protocol for a randomized controlled non-inferiority trial. Trials. https://doi.org/10.1186/s13063-016-1171-1
5. Gujjar, K. R., van Wijk, A., Kumar, R., & de Jongh, A. (2019). Efficacy of virtual reality exposure therapy for the treatment of dental phobia in adults: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2018.12.001
6. Choy, Y., Fyer, A. J., & Lipsitz, J. D. (2007). Treatment of specific phobia in adults. Clinical Psychology Review. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17112646/