OARS en entrevista motivacional para mejorar la adherencia

Es habitual encontrarse, en consultorio, con pacientes que saben que deberían cambiar algo —tomar la medicación indicada, sostener el tratamiento, modificar un hábito— pero que, sesión tras sesión, no logran hacerlo. No se trata de resistencia en el sentido clásico ni de falta de voluntad: es ambivalencia, ese estado en el que convive el deseo de cambiar con las razones para quedarse igual. Cuando esta ambivalencia no se trabaja, suele traducirse en baja adherencia terapéutica, abandonos prematuros o “idas y vueltas” que desgastan tanto al paciente como al terapeuta.

La entrevista motivacional (EM) ofrece un marco específico para abordar esta ambivalencia sin confrontar ni convencer. Su columna vertebral son las técnicas conocidas por el acrónimo OARS: preguntas abiertas (Open questions), afirmaciones (Affirmations), escucha reflexiva (Reflective listening) y resúmenes (Summaries). Estas herramientas, lejos de ser técnicas aisladas, conforman un estilo de comunicación centrado en el paciente que permite explorar sus propias razones para cambiar, en lugar de imponerlas desde afuera.

En este artículo revisamos qué dice la evidencia disponible sobre la EM y las técnicas OARS, y cómo aplicarlas concretamente en el trabajo clínico con pacientes que presentan baja adherencia al tratamiento.

Qué es la entrevista motivacional y por qué importa la ambivalencia

La entrevista motivacional es un estilo de comunicación colaborativo, orientado a objetivos, que pone especial atención en el lenguaje del cambio. Fue desarrollada originalmente en el campo de las adicciones, pero hoy se aplica en una amplia variedad de contextos clínicos donde el cambio conductual es central: adherencia a la medicación, cesación tabáquica, modificación de hábitos de salud, entre otros (Bischof et al., 2021).

El supuesto central es que la motivación para cambiar no es un rasgo fijo del paciente, sino algo que se construye —o se diluye— en la interacción con el profesional. Cuando alguien se muestra ambivalente frente a un tratamiento, suele tener simultáneamente argumentos a favor del cambio y argumentos para mantener el statu quo. Si el terapeuta insiste unilateralmente en las razones para cambiar, es frecuente que el paciente, casi por efecto de la conversación misma, termine defendiendo verbalmente las razones para no hacerlo. Ese fenómeno, conocido como “discurso de sostenimiento”, tiende a reforzar la inercia en lugar de movilizarla.

Las técnicas OARS buscan evitar esa dinámica: en vez de argumentar a favor del cambio, ayudan a que sea el propio paciente quien lo verbalice, lo explore y lo fortalezca con sus propias palabras.

Las cuatro técnicas OARS explicadas

O: preguntas abiertas

Las preguntas abiertas invitan al paciente a elaborar, en lugar de responder con un sí o un no. En el contexto de la adherencia, permiten explorar significados personales: “¿Qué pensás cuando te acordás de tomar la medicación a la hora indicada?” o “¿Qué es lo que más te cuesta de seguir con el tratamiento tal como se planteó?”. Este tipo de preguntas abre espacio para que emerjan tanto las razones para cambiar como las barreras percibidas, sin que el profesional las anticipe o las etiquete de antemano.

A: afirmaciones

Las afirmaciones son enunciados que reconocen fortalezas, esfuerzos o cualidades genuinas del paciente, evitando el elogio genérico o vacío. Por ejemplo: “A pesar de las dificultades, seguiste viniendo a las sesiones” o “Se nota que pensaste bastante en esto antes de venir a contármelo”. Este componente cumple una función relacional importante: sostiene la alianza terapéutica y reduce la sensación de ser juzgado, algo especialmente relevante cuando el paciente anticipa reproches por no haber cumplido con lo pautado.

R: escucha reflexiva

La escucha reflexiva consiste en devolver al paciente, en forma de afirmación (no de pregunta), una hipótesis sobre lo que quiso decir o sentir. Puede ser una reflexión simple, que repite o reformula lo dicho, o una reflexión compleja, que agrega un matiz emocional o de sentido no explicitado. Por ejemplo, ante un paciente que dice “no sé si vale la pena seguir con esto”, una reflexión compleja podría ser: “Te cuesta ver todavía el sentido de sostener el tratamiento, aunque en algún momento decidiste empezarlo”. Esta técnica es central porque, bien utilizada, ayuda a que el propio paciente escuche sus argumentos en voz del terapeuta y pueda reposicionarse frente a ellos.

S: resúmenes

Los resúmenes integran varios elementos expresados por el paciente a lo largo de la sesión —ambivalencias, razones a favor y en contra, pequeños avances— y se los devuelven de forma organizada. Son particularmente útiles para cerrar un tramo de la conversación y tender un puente hacia el siguiente paso: “Por un lado, decís que te cuesta acordarte de tomar la medicación en el horario correcto, y por otro, notás que cuando lo hacés te sentís con más energía durante el día. ¿Qué te parece si pensamos juntos alguna forma de facilitar eso?”.

Aplicación clínica en pacientes con baja adherencia

La baja adherencia al tratamiento —ya sea psicoterapéutico, farmacológico o de indicaciones complementarias— rara vez responde a una sola causa. Factores prácticos, creencias sobre la eficacia del tratamiento, experiencias previas negativas o el propio malestar asociado a la enfermedad pueden combinarse. Las técnicas OARS no reemplazan una evaluación clínica de estos factores, pero ofrecen un modo de conversación que facilita que aparezcan.

Algunas líneas de trabajo útiles:

• Explorar la ambivalencia sin apurar la resolución: antes de proponer estrategias, es recomendable dedicar tiempo a que el paciente exprese, con sus propias palabras, tanto lo que lo lleva a considerar el cambio como lo que lo frena.
• Evocar “discurso de cambio”: las preguntas abiertas pueden orientarse específicamente a evocar razones, necesidades o intenciones de cambio (“¿qué te haría pensar que vale la pena intentarlo de nuevo?”), en lugar de limitarse a preguntas neutras.
• Usar afirmaciones para sostener la autoeficacia: reconocer intentos previos, aunque hayan sido parciales o fallidos, ayuda a que el paciente no viva cada recaída en la adherencia como un fracaso definitivo.
• Reflejar la ambivalencia explícitamente: nombrar en voz alta que el paciente sostiene dos posiciones a la vez (“quiero cuidarme, pero me cuesta organizarme”) suele ser más productivo que intentar resolverla de manera apresurada.
• Resumir y planificar de forma colaborativa: cerrar con un resumen que integre ambivalencia y pequeños compromisos concretos favorece la construcción conjunta de próximos pasos, en lugar de indicaciones unilaterales.

Este enfoque puede integrarse con otras herramientas de seguimiento clínico. Por ejemplo, combinar las conversaciones basadas en OARS con un registro conductual con línea de base permite objetivar avances concretos en la adherencia y retomarlos en sesión como material para nuevas reflexiones. También puede resultar útil recoger feedback estructurado sobre cómo percibe el paciente la sesión y la alianza, tal como se describe en el artículo sobre feedback informado en tratamiento (FIT) con ORS y SRS, ya que la calidad de la alianza terapéutica suele estar asociada a mejores niveles de adherencia.

Qué dice la evidencia disponible

La literatura revisada coincide en señalar que la EM, y en particular las técnicas OARS, se asocian con mejoras en distintos comportamientos de salud. Una revisión narrativa señala que la EM constituye un enfoque de comunicación centrado en el paciente con evidencia de eficacia en el cambio de comportamientos de salud, destacando el rol de OARS para resolver la ambivalencia (Bischof et al., 2021). En el campo específico de la adherencia a la medicación, otra revisión concluye que la aplicación de las técnicas centrales de la EM mejora la adherencia en diversas poblaciones clínicas al abordar directamente la ambivalencia del paciente hacia el tratamiento (Salvo & Cannon-Breland, 2015).

En el ámbito de la cesación tabáquica, una revisión sistemática Cochrane —con mayor rigor metodológico que las anteriores— encontró que la EM aumenta de forma modesta pero significativa las tasas de abstinencia en comparación con intervenciones breves o la ausencia de intervención, lo cual respalda indirectamente la utilidad de las técnicas centrales que la componen (Lindson-Hawley et al., 2015). Asimismo, la integración de la EM con estrategias de planificación de acción breve ha mostrado favorecer la adopción y el mantenimiento de conductas saludables, con las habilidades OARS como componente central de ese proceso (Cole et al., 2023). Otra revisión clínica sintetiza estrategias de comunicación para motivar el cambio conductual, señalando específicamente el uso de OARS para trabajar la ambivalencia y mejorar la adherencia (Tooley & Kolahi, 2022).

Es importante señalar las limitaciones de este cuerpo de evidencia: la mayoría de los trabajos citados son revisiones narrativas o clínicas, sin metodología sistemática de búsqueda ni análisis cuantitativo riguroso, lo que limita la posibilidad de establecer tamaños de efecto precisos. La revisión Cochrane sobre cesación tabáquica, si bien es de mayor calidad metodológica, presenta heterogeneidad considerable entre los estudios incluidos en cuanto a formación de los terapeutas, duración e intensidad de la intervención, y calidad de evidencia variable entre baja y moderada en muchos de los ensayos primarios. Por otro lado, existe evidencia sobre el entrenamiento específico en habilidades OARS que proviene de contextos educativos con muestras reducidas, lo que limita su generalización directa a la práctica clínica con pacientes (Coumbe-Lilley & Weidner, 2015).

Conclusiones

Las técnicas OARS ofrecen un marco concreto y entrenable para conversar con pacientes ambivalentes frente al tratamiento, sin caer en la confrontación ni en la persuasión directa. Su valor principal no está en “convencer” al paciente, sino en crear las condiciones conversacionales para que sea él o ella quien explore, articule y eventualmente fortalezca sus propias razones para el cambio. La evidencia disponible, aunque compuesta mayormente por revisiones narrativas y con algunas limitaciones metodológicas, converge en señalar que la EM y sus componentes centrales se asocian con mejoras en la adherencia y en diversos comportamientos de salud.

Incorporar OARS a la práctica clínica no requiere abandonar el marco teórico habitual de trabajo, sino sumar un estilo comunicacional que puede complementar intervenciones ya existentes, especialmente en los momentos donde la adherencia se vuelve un obstáculo central del proceso terapéutico.

Preguntas frecuentes

¿La entrevista motivacional reemplaza al enfoque terapéutico que ya utilizo?

No. La EM y las técnicas OARS son un estilo de comunicación que puede integrarse a distintos marcos teóricos (cognitivo-conductual, sistémico, psicodinámico, entre otros) para abordar específicamente momentos de ambivalencia o baja adherencia, sin sustituir el enfoque general del tratamiento.

¿Se puede aplicar OARS en una sola sesión o requiere un proceso largo?

Puede aplicarse desde la primera sesión, ya que son técnicas conversacionales concretas. Sin embargo, trabajar la ambivalencia suele requerir varias intervenciones sostenidas en el tiempo, en especial cuando la baja adherencia tiene causas múltiples.

¿Es necesario un entrenamiento formal en entrevista motivacional para usar OARS?

Si bien pueden incorporarse gradualmente a partir de la lectura y la práctica supervisada, un entrenamiento específico en EM —mediante cursos, supervisión clínica o revisión de grabaciones de sesión— favorece un uso más consistente y ajustado de estas técnicas.

Referencias

1. Bischof, G., Bischof, A., & Rumpf, H. J. (2021). Motivational Interviewing: An Evidence-Based Approach for Use in Medical Practice. Deutsches Ärzteblatt International. https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0014
2. Cole, S. A., Sannidhi, D., Jadotte, Y. T., & Rozanski, A. (2023). Using motivational interviewing and brief action planning for adopting and maintaining positive health behaviors. Progress in Cardiovascular Diseases. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2023.02.003
3. Salvo, M. C., & Cannon-Breland, M. L. (2015). Motivational interviewing for medication adherence. Journal of the American Pharmacists Association. https://doi.org/10.1331/JAPhA.2015.15532
4. Lindson-Hawley, N., Thompson, T. P., & Begh, R. (2015). Motivational interviewing for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006936.pub3
5. Tooley, E. M., & Kolahi, A. (2022). Motivating Behavioral Change. The Medical Clinics of North America. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2022.01.006
6. Coumbe-Lilley, J., & Weidner, A. (2015). Developing Undergraduate Use of OARS: Skill Building for Senior Year Kinesiology Students. Motivational Interviewing: Training, Research, Implementation, Practice. https://doi.org/10.5195/mitrip.2014.45