Hay un momento en la práctica clínica que casi ningún posgrado enseña a manejar: cuando, después de varios meses de trabajo, el proceso terapéutico no avanza, o incluso empeora, y el psicólogo tiene que decírselo al paciente. A diferencia de una devolución de evaluación o de un ajuste de objetivos, comunicar un estancamiento o un fracaso terapéutico implica reconocer los límites del propio trabajo frente a la persona que confió en él, y muchas veces anticipar la necesidad de derivación. Es una conversación cargada de emociones para ambas partes: vergüenza, decepción, miedo al abandono, culpa.

La medicina lleva décadas estudiando cómo estructurar conversaciones difíciles de este tipo bajo el nombre de “breaking bad news”. El protocolo más utilizado, SPIKES, fue desarrollado originalmente en oncología para comunicar diagnósticos graves, pero su lógica de seis pasos se ha extendido a otras especialidades, desde la propia oncología hasta oftalmología (Konstantis & Exiara, 2015; Hilkert et al., 2016). Esa flexibilidad es justamente lo que permite pensarlo como una herramienta útil —adaptada, no calcada— para la psicoterapia.

En este artículo repasamos qué dice la evidencia sobre SPIKES, cómo se traduce cada paso al consultorio psicológico y qué cuidados específicos requiere cuando lo que hay que comunicar no es un diagnóstico médico sino la falta de progreso en el propio tratamiento.

Por qué pensar el estancamiento terapéutico como una “mala noticia”

El concepto de “mala noticia” en medicina se define como cualquier información que altera negativamente las expectativas de una persona sobre su futuro. Decirle a un paciente que, pese al esfuerzo compartido, la terapia no está dando los resultados esperados —o que se necesita un abordaje distinto, un especialista, o incluso interrumpir el tratamiento— encaja perfectamente en esa definición. Cambia sus expectativas sobre el proceso, sobre el vínculo, y a veces sobre su propia capacidad de mejorar.

Una revisión sistemática reciente sobre la efectividad de SPIKES en distintos contextos sanitarios encontró que el modelo mejora las habilidades comunicacionales de los profesionales, aumenta su confianza al abordar estas conversaciones y eleva la satisfacción tanto de clínicos como de pacientes (Mahendiran et al., 2023). Aunque los estudios incluidos son heterogéneos y hay poca evidencia sobre resultados a largo plazo, el hallazgo es consistente: estructurar la conversación ayuda, incluso cuando el contenido es doloroso.

Los seis pasos de SPIKES adaptados a la psicoterapia

S – Setting (preparar el encuentro)

Antes de decir nada, hay que preparar el espacio. Esto implica reservar tiempo suficiente en la sesión (no dejarlo para los últimos cinco minutos), asegurar privacidad, apagar notificaciones y, sobre todo, revisar internamente qué se va a decir y cómo. En psicoterapia, además, conviene revisar el historial de la alianza: qué feedback dio el paciente en sesiones anteriores, si hubo instrumentos de monitoreo de progreso que ya anticiparan la dificultad. Si en tu práctica usás herramientas como la ORS y la SRS, esta es una instancia clave para revisarlas antes del encuentro (te puede servir este artículo sobre feedback-informed treatment).

P – Perception (explorar la percepción del paciente)

Antes de dar la propia lectura, conviene preguntar: “¿Cómo sentís que viene el proceso hasta ahora?”, “¿Qué cambios notás o no notás desde que empezamos?”. Esta indagación no es solo cortesía: permite calibrar cuánto coincide la percepción del paciente con la del terapeuta y detectar si ya hay una sospecha instalada, lo cual facilita (o complica) el paso siguiente.

I – Invitation (invitar, no imponer la información)

En medicina este paso pregunta cuánto detalle quiere saber el paciente sobre su condición. En psicoterapia se traduce en algo similar: “Quiero compartirte cómo estoy viendo el proceso y pensar juntos los próximos pasos, ¿te parece bien que hablemos de esto ahora?”. Dar esta pequeña opción de entrada reduce la sensación de emboscada y refuerza la posición activa del paciente en su propio tratamiento.

K – Knowledge (compartir la información)

Es el núcleo de la conversación. Recomendaciones prácticas:

E – Emotions (responder a la emoción)

Después de una noticia así, es esperable que aparezcan enojo, tristeza, alivio, ansiedad o una mezcla de todo. El paso E propone nombrar la emoción observada, validarla y darle espacio antes de avanzar hacia soluciones (“Veo que esto te sorprende / te angustia, es totalmente comprensible”). Apresurarse a la estrategia sin este paso suele generar la sensación de que el terapeuta se está “desentendiendo” del paciente en el peor momento.

S – Strategy and Summary (estrategia y resumen)

El cierre debe ofrecer un plan concreto: continuar con ajustes, sumar supervisión o interconsulta, o derivar a otro profesional o dispositivo. Es fundamental resumir lo hablado, chequear qué quedó claro y qué dudas persisten, y —cuando corresponde— dejar por escrito los pasos acordados. Si la derivación implica compartir información clínica, es un buen momento para recordar los alcances del consentimiento informado firmado al inicio del tratamiento (ver consentimiento informado en psicoterapia).

Una versión revisada: “estar con” el paciente

Meitar y Karnieli-Miller (2022) propusieron una versión ampliada del protocolo, S-P-w-ICE-S, que agrega explícitamente el componente de “estar con” (with) el paciente a lo largo de todo el proceso, no solo en el paso de emociones. Para la psicoterapia esto es especialmente relevante: la relación terapéutica no se pausa mientras se comunica el estancamiento, sino que es precisamente el vínculo lo que sostiene la conversación. Mantener contacto visual, un tono cálido y disponibilidad genuina durante todo el intercambio —no solo al validar la emoción— reduce el riesgo de que el paciente viva la noticia como un abandono encubierto.

Flexibilidad del modelo: lecciones de otras adaptaciones

SPIKES ha sido adaptado antes a contextos muy específicos. La versión SPIKES-D, pensada para comunicar diagnósticos de demencia, ajusta el protocolo a las particularidades cognitivas y familiares de ese escenario (Peixoto et al., 2020). De forma similar, una revisión sobre comunicación del diagnóstico de infertilidad identificó el uso de protocolos como SPIKES en contextos de alta carga emocional y ambigüedad pronóstica, muy cercanos a lo que ocurre cuando un tratamiento psicológico no avanza como se esperaba (Mosconi et al., 2021). Estas adaptaciones muestran que el valor de SPIKES no está en aplicarlo de forma rígida, sino en usar su lógica de pasos como andamiaje flexible.

Cuándo aplicar esta conversación

Conclusiones

Comunicar el estancamiento terapéutico no es un fracaso comunicacional en sí mismo: es una responsabilidad clínica y ética que, bien gestionada, puede fortalecer la confianza del paciente en el proceso terapéutico general, incluso si implica cambiar de terapeuta. Adaptar SPIKES a la psicoterapia ofrece una estructura clara —preparar el encuentro, explorar percepciones, invitar antes de informar, compartir la información en dosis manejables, validar la emoción y cerrar con un plan concreto— que reduce la improvisación en un momento de alta carga afectiva. La evidencia disponible, aunque proviene principalmente de contextos médicos, sugiere de forma consistente que estructurar estas conversaciones mejora la confianza de los profesionales y la experiencia de quienes reciben la noticia. Falta investigación específica sobre su aplicación en psicoterapia, pero la lógica del modelo es transferible y compatible con los principios éticos que ya rigen la práctica clínica.

Preguntas frecuentes

¿SPIKES reemplaza el juicio clínico sobre cuándo derivar?

No. SPIKES es un protocolo de comunicación, no un criterio diagnóstico ni de derivación. La decisión de derivar debe basarse en la evaluación clínica, la supervisión y, cuando corresponda, la interconsulta; SPIKES solo estructura cómo transmitir esa decisión.

¿Qué pasa si el paciente se pone a la defensiva en el paso K?

Es esperable. Conviene detenerse, volver al paso E (emociones) y validar la reacción antes de seguir dando información. Forzar el avance del protocolo sin atender la respuesta emocional suele profundizar la desconfianza.

¿Esta conversación se puede tener por videollamada?

Sí, con los mismos principios de privacidad y tiempo dedicado. Es recomendable evitar hacerlo por mensaje de texto o de forma apresurada al cierre de una sesión, tanto en modalidad presencial como en telepsicología.

¿Hay que documentar esta conversación en la historia clínica?

Sí, es una buena práctica registrar que se comunicó el estancamiento, la respuesta del paciente y el plan acordado (continuidad, interconsulta o derivación), como parte del registro clínico habitual.

Referencias

  1. Mahendiran, M., Yeung, H., Rossi, S., Khosravani, H., & Perri, G. A. (2023). Evaluating the Effectiveness of the SPIKES Model to Break Bad News – A Systematic Review. The American Journal of Hospice & Palliative Care. https://doi.org/10.1177/10499091221146296
  2. Meitar, D., & Karnieli-Miller, O. (2022). Twelve tips to manage a breaking bad news process: Using S-P-w-ICE-S – A revised version of the SPIKES protocol. Medical Teacher. https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.1928618
  3. Peixoto, V. G. M. N. P., Diniz, R. V. Z., & Godeiro, C. O. (2020). SPIKES-D: a proposal to adapt the SPIKES protocol to deliver the diagnosis of dementia. Dementia & Neuropsychologia. https://doi.org/10.1590/1980-57642020dn14-040001
  4. Konstantis, A., & Exiara, T. (2015). Breaking bad news in cancer patients. Indian Journal of Palliative Care. https://doi.org/10.4103/0973-1075.150172
  5. Hilkert, S. M., Cebulla, C. M., Jain, S. G., Pfeil, S. A., Benes, S. C., & Robbins, S. L. (2016). Breaking bad news: A communication competency for ophthalmology training programs. Survey of Ophthalmology. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.04.005
  6. Mosconi, L., Crescioli, G., Vannacci, A., & Ravaldi, C. (2021). Communication of Diagnosis of Infertility: A Systematic Review. Frontiers in Psychology. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.615699