La tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) y el trastorno de excoriación (rascado patológico de la piel) forman parte de los llamados comportamientos repetitivos focalizados en el cuerpo (BFRB, por sus siglas en inglés). Aunque suelen presentarse como conductas “menores” frente a otros cuadros clínicos, generan un malestar significativo, daño tisular visible y, con frecuencia, vergüenza y aislamiento social en quienes los padecen.
Desde hace más de cuatro décadas, el Entrenamiento en Reversión de Hábitos (Habit Reversal Training, HRT) es una de las intervenciones conductuales más estudiadas para este tipo de comportamientos. Su lógica es simple pero requiere entrenamiento clínico preciso: aumentar la conciencia sobre la conducta problemática y sustituirla por una respuesta física incompatible cuando aparece el impulso o el comportamiento mismo.
Este artículo repasa el protocolo clásico de HRT, sus variantes actuales (incluyendo el llamado “decoupling” y la integración con Terapia de Aceptación y Compromiso), y sintetiza la evidencia disponible sobre su eficacia comparada con otras alternativas terapéuticas y farmacológicas.
Qué es el Habit Reversal Training
El HRT es un procedimiento conductual desarrollado originalmente por Azrin y Nunn en la década de 1970 para el tratamiento de tics y hábitos nerviosos. Se sostiene en la idea de que muchas conductas repetitivas focalizadas en el cuerpo (arrancarse pelo, rascarse la piel, morderse las uñas) se vuelven automáticas y escapan al control voluntario, en parte porque el paciente no percibe con claridad las señales tempranas que anteceden al episodio.
El protocolo estándar incluye cuatro componentes principales, que suelen implementarse en ese orden a lo largo de varias sesiones:
- Entrenamiento en conciencia (awareness training): el paciente aprende a identificar los antecedentes inmediatos de la conducta (sensaciones táctiles, posturas, situaciones, estados emocionales) mediante autorregistro y análisis de la cadena conductual.
- Entrenamiento en respuesta competitiva (competing response training): se enseña una respuesta motora incompatible con arrancarse pelo o rascarse (por ejemplo, cerrar el puño, sentarse sobre las manos) que debe sostenerse durante uno a tres minutos cada vez que aparece el impulso o se inicia la conducta.
- Entrenamiento en apoyo social: se involucra a una persona cercana para que brinde recordatorios no punitivos y refuerzo positivo ante el uso correcto de la respuesta competitiva.
- Generalización y prevención de recaídas: se practica la respuesta competitiva en distintos contextos y se anticipan situaciones de alto riesgo.
En la práctica clínica actual, el HRT rara vez se aplica de forma aislada. Suele integrarse dentro de paquetes más amplios como el Modelo Conductual Comprehensivo (ComB) o la terapia conductual potenciada con aceptación, que agregan control de estímulos, regulación emocional y técnicas de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Para profesionales que quieran profundizar en el uso de registro conductual con línea de base, ese recurso es central en la fase de entrenamiento en conciencia del HRT.
Evidencia disponible
Comparación con inhibidores de recaptación de serotonina
Un metaanálisis que comparó la terapia conductual (incluyendo protocolos de HRT) con inhibidores de recaptación de serotonina para tricotilomanía encontró efectos significativamente mayores para la intervención conductual, con tamaños de efecto grandes (McGuire et al., 2014). Este hallazgo respalda la recomendación habitual de considerar la terapia conductual como abordaje de primera línea, reservando la discusión sobre eventual apoyo farmacológico a la evaluación médica correspondiente. Los propios autores señalan que existe heterogeneidad importante entre los estudios incluidos y variabilidad en la calidad metodológica y en los protocolos conductuales aplicados, lo que exige cautela al generalizar los tamaños de efecto.
Eficacia en población infantojuvenil
Un ensayo controlado aleatorizado preliminar evaluó específicamente el HRT en niños y adolescentes con arrancamiento de cabello, encontrando resultados favorables que apoyan su uso como protocolo de primera línea en este grupo etario (Rahman et al., 2017). Sin embargo, se trata de un estudio con muestra pequeña y carácter preliminar, por lo que sus autores explicitan la necesidad de réplicas con muestras más amplias antes de establecer conclusiones firmes sobre magnitud de efecto y durabilidad.
Variantes técnicas: decoupling y autoayuda
Una línea de investigación más reciente comparó el HRT clásico con variantes de una técnica llamada “decoupling” (que consiste en interrumpir la secuencia motora habitual introduciendo un movimiento alternativo en el momento exacto en que se inicia el gesto automático) en el contexto de BFRB. El ensayo encontró eficacia para ambas técnicas, con diferencias específicas en los mecanismos de acción propuestos (Moritz et al., 2023). Los propios autores advierten que el diseño de autoayuda utilizado puede introducir sesgo de autoinforme y que la muestra incluyó heterogeneidad diagnóstica entre distintos BFRB, lo que limita la especificidad de las conclusiones para tricotilomanía o excoriación por separado.
En la misma línea, un estudio de comparación directa entre tres técnicas de autoayuda —que incluían componentes de HRT— para reducir BFRB encontró hallazgos relevantes sobre la eficacia relativa de cada técnica, aunque con un diseño sin supervisión clínica directa y posible sesgo de autoselección de los participantes (Moritz et al., 2022). Esta evidencia sugiere que ciertos componentes del HRT pueden ser efectivos incluso en formatos de autoayuda guiada, algo relevante para contextos con acceso limitado a terapeutas entrenados, aunque no debería interpretarse como sustituto de la supervisión clínica en casos de mayor severidad.
Mantenimiento a largo plazo e integración con ACT
Uno de los interrogantes más relevantes en la práctica clínica es si las mejoras logradas con HRT se sostienen en el tiempo. Un estudio de seguimiento a largo plazo de la terapia conductual potenciada con aceptación —que incorpora componentes de HRT junto con estrategias de la ACT— mostró mantenimiento de las mejoras clínicas en tricotilomanía (Barber et al., 2024). Los autores señalan como limitación una tasa de seguimiento incompleta, con el consiguiente riesgo de sesgo de atrición en el análisis de resultados a largo plazo.
En una línea complementaria, un ensayo controlado aleatorizado evaluó específicamente la ACT combinada con componentes conductuales similares al HRT en adultos y adolescentes con tricotilomanía, encontrando eficacia significativa (Lee et al., 2020). Este estudio comparó el tratamiento activo con una condición de lista de espera, por lo que no permite establecer diferencias frente a otro tratamiento activo alternativo; el tamaño muestral, además, fue moderado. Quienes trabajen con el marco de aceptación pueden encontrar útil revisar también el protocolo de ACT para dolor crónico, que ilustra cómo se integran los procesos de aceptación con estrategias conductuales específicas.
Consideraciones para la práctica clínica
- El HRT requiere entrenamiento específico del terapeuta en la selección y práctica de la respuesta competitiva; una respuesta mal elegida (poco discreta, incómoda de sostener) reduce la adherencia.
- La evaluación funcional previa es central: identificar si la conducta cumple una función sensorial, de regulación emocional o automática (fuera de la conciencia) orienta qué componentes adicionales (control de estímulos, regulación emocional) conviene sumar al HRT puro.
- Al igual que en otros protocolos de exposición y manejo de impulsos, como el descripto en nuestro artículo sobre EPR para TOC, la motivación inicial suele ser variable y conviene abordarla explícitamente antes de avanzar con las tareas entre sesiones.
- El seguimiento y la prevención de recaídas son componentes que no deberían omitirse: la evidencia de mantenimiento a largo plazo, aunque prometedora, todavía depende de muestras con seguimiento incompleto.
Conclusiones
El Entrenamiento en Reversión de Hábitos cuenta con respaldo empírico consistente como intervención de primera línea para tricotilomanía y, por extensión clínica, para el trastorno de excoriación, mostrando efectos superiores a los inhibidores de recaptación de serotonina en el metaanálisis disponible. La evidencia en población infantojuvenil, aunque preliminar, es alentadora. Las variantes técnicas como el decoupling y los formatos de autoayuda amplían las opciones de implementación, mientras que la integración con ACT ofrece una vía para abordar la regulación emocional asociada a estos comportamientos.
Al mismo tiempo, es importante sostener una lectura crítica de esta evidencia: los tamaños muestrales suelen ser moderados o pequeños, varios diseños comparan contra lista de espera en lugar de tratamientos activos alternativos, y persisten preguntas abiertas sobre durabilidad de las mejoras y heterogeneidad entre subtipos de BFRB. La decisión clínica de utilizar HRT, solo o combinado con otros componentes, debería basarse en una evaluación funcional individualizada y no en la aplicación mecánica de un protocolo estandarizado.
Preguntas frecuentes
¿El HRT sirve por igual para tricotilomanía y para excoriación?
La mayor parte de la evidencia con ensayos controlados se concentra en tricotilomanía. Para excoriación, los estudios disponibles suelen incluir muestras mixtas de BFRB, por lo que la extrapolación de resultados específicos a este cuadro debe hacerse con cautela clínica.
¿Cuántas sesiones suele requerir un protocolo de HRT?
Los protocolos publicados varían, pero suelen oscilar entre 8 y 12 sesiones semanales, seguidas de sesiones de refuerzo espaciadas. La duración exacta depende de la severidad del cuadro y de si se combina con otros componentes conductuales o de aceptación.
¿Es necesario combinar HRT con fármacos?
La evidencia conductual disponible no establece la necesidad de combinación farmacológica como norma general. Cualquier decisión sobre tratamiento farmacológico corresponde al ámbito médico y debe evaluarse caso por caso junto con el profesional prescriptor correspondiente.
Referencias
- McGuire, J. F., Ung, D., Selles, R. R., Rahman, O., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. (2014). Treating trichotillomania: a meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. Journal of Psychiatric Research. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2014.07.015
- Rahman, O., McGuire, J., Storch, E. A., & Lewin, A. B. (2017). Preliminary Randomized Controlled Trial of Habit Reversal Training for Treatment of Hair Pulling in Youth. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. https://doi.org/10.1089/cap.2016.0085
- Moritz, S., Penney, D., Bruhns, A., Weidinger, S., & Schmotz, S. (2023). Habit Reversal Training and Variants of Decoupling for Use in Body-Focused Repetitive Behaviors. A Randomized Controlled Trial. Cognitive Therapy and Research. https://doi.org/10.1007/s10608-022-10334-9
- Moritz, S., Penney, D., Ahmed, K., & Schmotz, S. (2022). A Head-to-Head Comparison of Three Self-Help Techniques to Reduce Body-Focused Repetitive Behaviors. Behavior Modification. https://doi.org/10.1177/01454455211010707
- Barber, K. E., Woods, D. W., Ely, L. J., Saunders, S. M., Compton, S. N., Neal-Barnett, A., Franklin, M. E., Capriotti, M. R., Conelea, C. A., & Twohig, M. P. (2024). Long-term follow-up of acceptance-enhanced behavior therapy for trichotillomania. Psychiatry Research. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2024.115767
- Lee, E. B., Homan, K. J., Morrison, K. L., Ong, C. W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2020). Acceptance and Commitment Therapy for Trichotillomania: A Randomized Controlled Trial of Adults and Adolescents. Behavior Modification. https://doi.org/10.1177/0145445518794366
